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老年髋臼骨折治疗的现状与进展
2017-10-24 11:03

作者:北京积水潭医院创伤骨科  李宇能


随着我国人口老龄化的不断加剧,老年脆性骨折的患病率也不断攀升,而老年髋臼骨折的病例数也在逐年增加。有研究报道,接受髋臼骨折治疗的患者平均年龄呈上升趋势。目前对于年轻髋臼骨折患者的治疗已有较多的文献报道。然而,由于老年髋臼骨折患者的特殊性,且临床对其研究正处于起步阶段,因此对于老年髋臼骨折患者的治疗暂无长期的随访结果支持,老年髋臼骨折的治疗方案尚无统一标准。


老年髋臼骨折的特点


老年患者与年轻患者在机体基础状况上存在显著的差异。老年患者除了自身已存在的老年常见疾病如高血压、糖尿病和心脑血管疾病外,还存在与骨折相关的显著特点,如骨折疏松以致低能量损伤即可造成骨折,以及损伤前已存在的髋关节退变性疾病和髋臼前内侧的压缩,因此,老年髋臼骨折的类型较年轻患者更加复杂多变。由于多数老年髋臼骨折患者骨质量较差,术中复位时若操作不慎易导致医源性骨折。虽然老年髋臼骨折患者存在内固定把持力低的风险,但其内固定失效比例并未显著增高。老年髋臼骨折患者身体虚弱、骨折类型复杂,治疗效果一般较差。多数研究表明,即便是骨折类型相同的老年髋臼骨折患者,其治疗效果与年轻患者相比仍不理想。这些独有的特点给老年髋臼骨折的治疗带来了极大的挑战。因此,临床医生应对老年髋臼骨折有全面的认识,仅仅依靠影像学的诊断结果很难判断患者的预后。


老年髋臼骨折的定义

有研究指出,老年髋臼骨折的年龄界限为55~65岁,由于老年髋臼骨折患者独特的特点,仅依靠患者的年龄来区分老年髋臼骨折并不科学,本文作者建议依据老年髋臼骨折患者普遍存在的共同特点(骨质疏松、前内侧压缩等)进行区分。目前老年髋臼骨折的定义尚不明确,因此,对于老年髋臼骨折的具体概念需在今后工作中进一步厘清。结合临床实际情况,本文作者建议老年髋臼骨折患者的年龄划分界限为65岁,原因包括:①符合世界卫生组织对老年的界定(超过65岁);②骨质疏松多发生于55岁以上人群,由于全身骨代谢周期约为10年,因此65岁以上的人群骨量丢失明显,是骨质疏松性骨折的高发人群。


老年髋臼骨折的治疗


老年髋臼骨折的治疗目标  首先,应尽可能地缓解患者的疼痛,疼痛对于老年髋臼骨折患者的生存质量有显著影响,也是患者对治疗效果满意度的评价指标之一,且由于多数老年患者对运动能力的要求较低,因此,疼痛的缓解在老年髋臼骨折的治疗中意义重大。其次,应综合考虑骨折前机体的基础状况、行走能力以及对于术后关节的功能要求,最大限度地恢复患者髋关节功能。过去对于多数老年患者以非手术治疗为主,但近年来随着医疗技术的不断进步,手术治疗逐渐成为老年髋臼骨折患者的首选治疗方案。本文作者认为,老年髋臼骨折手术治疗的最终治疗目标是恢复头臼匹配关系,牢固固定,重建稳定无痛的髋关节。


老年髋臼骨折的治疗策略  老年髋臼骨折的治疗方法包括非手术治疗和切开复位钢板内固定(ORIF)、人工全髋关节置换术(THA)及关节融合等手术治疗方法。由于关节融合存在较多的术后并发症,目前临床上已很少应用。对于现有老年髋臼骨折的治疗方法,大宗病例的对比分析文献较少,因此,目前对于老年髋臼骨折的治疗尚无统一标准。对于治疗方案的选择,应根据患者的损伤特点(骨折类型、骨质及骨量等)进行个体化治疗。


目前临床上的研究热点主要在于Ⅰ期治疗采取ORIF还是THA。(1)ORIF:ORIF是髋臼骨折传统的治疗方法,对年轻髋臼骨折患者有较好的治疗效果,北京积水潭医院年轻患者的手术效果满意度达85%以上;但由于老年髋臼骨折患者的特殊性及复杂性,术后并发症的发生率往往较年轻患者高。近年来,随着研究的不断深入以及手术技术和器械的不断更替,临床研究热点多集中在微创和导航等方面。但对于复杂及粉碎性髋臼骨折患者,以上技术并不能达到满意的复位及固定,仍首先在充分暴露的状态下进行手术治疗。老年髋臼骨折患者的骨折类型复杂,易发生骨折粉碎,因此,手术治疗往往需要充分显露和坚强固定才能有效避免术后髋关节并发症及内固定失效等并发症。Werner等研究结果发现,老年髋臼骨折平均解剖复位率为45.3%(25.0%~61.0%)。老年髋臼骨折预后不良的因素包括髋臼前内侧塌陷、合并骨盆骨折及“海鸥征”等。


老年髋臼骨折常用的手术入路包括后方入路(K-L)、髂腹股沟入路及Stoppa入路等。虽在临床上已广泛应用,但仍存在股骨头坏死、术中出血及膀胱破裂等并发症。老年髋臼骨折患者的基础身体状况较年轻髋臼骨折患者复杂,对于手术的耐受力相对较低,骨折不愈合、术后感染及内固定失效的发生率明显高于年轻患者。有研究报道,内固定手术失败的相关危险因素包括复位不良、年龄>40岁、髋关节脱位、股骨头软骨损伤及髋臼压缩等,上述危险因素在老年髋臼骨折患者中普遍存在,术后创伤性关节炎及股骨头坏死等并发症的发生大大降低了患者的满意度。因此,对于老年髋臼骨折患者,术前充分的评估尤为重要,内容包括患者的全身状况、骨折类型、入路及内固定物的选择等。3D模型可以使医生对骨折细节进行更清晰的判断,对术中存在的困难及风险进行有效的评估,可有效降低手术风险,3D打印技术在术前计划中扮演着越来越重要的角色。


(2)THA:THA主要适用于非手术治疗或切开复位内固定手术失败的翻修手术和Ⅰ期THA两种情况。对于老年髋臼骨折患者行THA存在一定的挑战性:①手术瘢痕造成的解剖结构紊乱及异位骨化,在术中可能造成较大范围的出血,影响患者的生命安全;②长期髋关节活动受限或脱位造成周围肌群尤其是外展肌群的挛缩,易导致术后人工关节稳定性较差;③术中复位困难及骨量的大量丢失易造成术中股骨骨折、术后假体松动等并发症,此类患者在行THA前已存在较为严重的髋关节功能障碍及关节疼痛,因此,对于此类患者术后的功能要求期望值不应过高,手术的主要目的在于缓解关节疼痛。目前,对于内固定失败后行THA患者的治疗效果尚无统一的结论,但年龄>60岁的患者术后疗效明显较年轻患者差。Barrett等采用THA治疗髋臼骨折,结果显示多数患者均获得功能改善和疼痛缓解。该术式最大的挑战来源于髋臼假体的固定,Malhotra等利用水泥固定髋臼假体进行翻修,10年后失败率达50%,因此并不建议使用骨水泥固定髋臼假体进行翻修。而对于股骨骨量丢失较多的患者,建议应用骨水泥固定股骨假体进行翻修以获得更好的稳定性。


随着人们对THA认识的不断加深,以及假体的不断更新,老年髋臼骨折患者行Ⅰ期THA的手术方案已在临床广泛开展,许多简单的髋臼骨折已经可以通过Ⅰ期THA获得良好的治疗效果,但对于复杂的髋臼骨折尚有较大的争议。原因如下:①复杂的髋臼骨折行THA时必须进行骨折复位及坚强固定,这是获得人工关节稳定的前提,与单纯的关节置换手术相比无疑增加了手术难度,术中损伤发生概率较大;②术后一旦发生感染,对于患者的预后将会是致命的打击;③手术时间较长,会增加术中出血。因此,若选择该治疗方案,应进行充分的术前评估及术前准备。但Ⅰ期THA也有其独特的优势,即使用假体替代了原有的髋臼,复位的主要目的是为人工关节提供良好的骨性支撑,对于复位的要求低于单纯的ORIF。


典型病例

一般资料  患者,男,61岁,因摔伤导致左髋部疼痛伴活动受限就诊。急诊检查生命体征平稳,颅脑、胸腹等系统检查未见明显异常。体格检查:患者左下肢明显短缩,轻度屈膝畸形,左髋部疼痛,活动受限,膝部无明显压痛,左足神经和血管无异常。高血压病史10余年,糖尿病病史5余年,目前均通过药物控制,但血压控制欠佳。急诊摄X线(图1)确诊为髋臼骨折(左,双柱)。



病例特点  患者内科合并症较多,为低能量损伤,骨折移位主要为前柱与四边体移位,为尽量保留患者原有的髋关节功能,第一选择仍为ORIF。考虑到主要移位骨块在前柱,手术入路可选择标准髂腹股沟入路,完成前柱复位固定,再经前柱以螺钉固定后柱骨折块,在较小的手术创伤下获得较满意的复位与固定。也可通过Stoppa入路协助四边体进行复位。


手术方案  于患者受伤后3d,全身麻醉,取仰卧位,采用髂腹股沟入路,逐层显露,注意保护主要血管和神经。X线示骨折移位明显,前柱骨折短缩移位,后柱向骨盆内移位约100px,清理骨折端,复位前柱,先以克式针和小板临时固定前柱骨折,经前柱复位后柱骨折,复位满意后,前柱应用长板固定,采用2枚螺钉经前柱固定后柱。术毕,X线示关节稳定,活动良好(图2)。


术后康复  术后,患者第2天即起坐活动,1周后扶双拐下地活动,术后8周开始部分负重活动,术后12周完全负重活动,术后14周复查X线示骨折愈合,功能恢复正常(图2)。



小结


老年髋臼骨折的治疗目前仍处于探索阶段,对于治疗方案尚未形成共识,国内外现有的文献在手术方式、手术效果、并发症及病死率等方面差异较大。由于老年髋臼骨折的多样性及复杂性,对于治疗原则和手术指征的把握、术前计划的制订及术后并发症的处理尤为关键。骨科医生应充分知晓各种手术技术的优劣,合理选择内固定物和人工关节假体,对于不同患者的治疗目标也应有明确的认识。


来源:骨科临床与研究杂志2017年9月第2卷第5期

 

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